Что такое страховой случай в рамках ДМС?

Что такое страховой случай в рамках ДМС? Это ситуация, когда вы обращаетесь за медицинской помощью, и ваша страховка покрывает обследование и лечение в объеме, предусмотренном программой страхования.

Рассмотрим, какие ситуации чаще всего считаются страховыми случаями.

• Острое заболевание. Это может быть что угодно: от простуды до более серьезных состояний, таких как аппендицит или пищевое отравление. То есть, почти любые ситуации, когда вы вдруг резко заболели, и вам нужна медицинская помощь.
• Обострение хронического заболевания. Если у вас есть заболевания, такие как бронхиальная астма, язвенная болезнь или гипертония, и они обострились — это тоже страховой случай. Например, если у вас астма, и вы почувствовали приступ удушья, вы можете обратиться за помощью, и ваша страховка покроет расходы на обследование и лечение.
• Травмы, в том числе обморожения и ожоги. Например, вы поскользнулись на льду и сломали руку — лечение тоже может покрыть страховка.

Кроме того, иногда после операций или других медицинских процедур могут возникнуть осложнения. Некоторые страховые компании относят такие осложнения к страховым случаям.

Но обращения к врачам по другим поводам (например, для планового медосмотра, диспансеризации или для контроля анализов в стадии ремиссии заболевания) обычно к страховым случаям не относятся. Хотя бывают программы ДМС, где и подобные ситуации включены в страховое покрытие.

Примеры

• Острый аппендицит

У вас внезапно заболел живот, поднялась температура. Вы позвонили в свою страховую компанию, вам назначили консультацию врача в клинике. Хирург провел осмотр и поставил диагноз «острый аппендицит».

Вас направили на экстренную операцию в стационар, указанный в вашем полисе ДМС.

Это будет являться страховым случаем.

• Обострение хронического гастрита

У пациента есть хронический эрозивный гастрит. Пару дней назад случилось ухудшение: появились боль в животе, тошнота, отрыжка. Тогда больной обратился к врачу.

Такая ситуация попадает под понятие страхового случая.

Обострение хронического заболевания, которое требуtт обращения за медпомощью, прописано в договоре ДМС.

• Плановая диспансеризация

Вы решили пройти ежегодное плановое обследование для контроля своего хронического заболевания.

Страховая компания не будет оплачивать обследования.

Почему? Этот визит связан с профилактикой, а не с острым заболеванием, обострением хронического заболевания или травмой.

• Санаторно-курортное лечение

Ваш лечащий врач решил, что вам нужно долечиваться в санатории. Можно ли отправиться туда за счет ДМС?

Скорее всего нет, если только в вашей программе специально не прописан данный пункт.

Обычно ДМС покрывает лечение до выписки из стационара, а вот долечивание в санатории придется оплачивать самостоятельно.

Выводы

• Страховой случай — это обращение за медицинской помощью в рамках программы ДМС при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, ожоге или отравлении.
• Медицинские услуги страховая компания согласовывает, если они входят в программу страхования.
• В договоре ДМС всегда есть исключения, которые позволяют страховой компании отказать в согласовании услуг.
• Профилактика, плановые обследования и долечивание, как правило,  не оплачиваются страховыми компаниями. Есть большая серая зона в программах страхования, которая никак не описана. Это основная проблема для застрахованных и врачей.

Фото: freepik