Страховая компания может отказать в согласовании услуг по ДМС по нескольким причинам:
Например, в программах часто четко прописано, что лечебный массаж или мануальная терапия могут быть назначены в количестве не более 10 сеансов в год. Если это количество будет превышено, то страховщик откажет в согласовании услуги.
У каждой страховой компании есть свой набор исключений, и он может быть достаточно широким и включать в себя даже востребованные актуальные услуги.
Например, склеротерапия вен у многих страховщиков прописана в исключениях, хотя это современный метод лечения варикозной болезни.
В программах ДМС в объеме оплачиваемой медицинской помощи может быть не четко прописана та или иная услуга, при этом в разделе исключений ее также может не быть.
Например, в программе страховщика может быть лаконично указано, что в нее входят «лечебные манипуляции и процедуры» без каких-либо уточнений. К таким услугам можно отнести применение хирургических лазеров в гинекологии, проктологии, хирургии. Но, как правило, страховые компании прописывают данные услуги отдельно. Поэтому возникает вопрос: а страховая компания их точно согласует?
При согласовании назначений врача по ДМС диспетчер пульта страховой компании может что-то не заметить, не так понять в программе или неправильно истолковать.
Даже банальная точка с запятой в программе между услугами в объеме оплачиваемой медицинской помощи может значительно повлиять на процесс согласования.
Действия врачей или клиники также могут стать причиной отказов в согласовании услуг по ДМС.
Простой пример: при формулировке диагноза хронического заболевания врач не указывает клиническую стадию обострения. В связи с этим страховая компании отказывает в согласовании дальнейших назначений.
Врач может не знать особенности программы застрахованного и назначить процедуры, которые в нее не входят или входят при определенных условиях.
Это ситуации, когда назначенные врачом назначения не предусмотрены клиническими рекомендациями Минздрава по указанному для согласования диагнозу.
Застрахованному важно понимать, что в программе ДМС существуют такие понятия, как страховой случай, исключения, объем оплачиваемой медицинской помощи.
Типичный пример отказа в согласовании услуг, когда застрахованный хочет проверить какой-то анализ без обоснованных причин. Важно понимать, что если у застрахованного ничего не болит, не обострилось какое-то хроническое заболевание, то есть нет страхового случая, страховая компания будет вынуждена отказать.
Более подробно тема отказов в ДМС разбиралась в рамках вебинара «ДМС на предприятии: как внедрить и не ошибиться».
Фото: freepik
Наша компания имеет интерес к вступлению в закупочный пул по ДМС
