Рекомендовано вылечить

27 мая 2025 года состоялся круглый стол  «Рынок ДМС оставили с рекомендациями и гарантийными письмами. Что дальше», организованный РБК Петербург и компанией «СОПОС». Эксперты обсудили, как рынок оценивает новые клинические рекомендации и как они повлияли на систему ДМС.

Государственное регулирование в сфере здравоохранения усиливается: с нового года все медицинские организации должны следовать новым клиническим рекомендациям Минздрава РФ. Это обострило противоречия на рынке ДМС и актуализировало проблему баланса интересов страховых компаний, частных клиник и пациентов.

Клинические рекомендации Минздрава – не новость для медиков: впервые их ввели в действие еще в 1999 году, но до 1 января 2025 года они являлись желательными для исполнения, но не обязательными. Однако, после вступления в действие поправок в федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Минздрав дал свои разъяснения, что клинические рекомендации не являются нормативными документами и призваны лишь ориентировать врачей, как им стоит оказывать медпомощь пациентам в конкретных случаях.

«Это явное противоречие, с которым сталкиваются сейчас все участники рынка прежде всего частной медицины – и клиники, и врачи, и страховые компании, работающие в сегменте ДМС, и пациенты», – подчеркнул начальник отдела развития и экспертизы ДМС компании «СОПОС» Юрий Воротынов.

По его мнению, существующая правовая коллизия может усилиться с принятием нового законопроекта, дающего врачам право назначать лечение, выходящее за рамки клинических рекомендаций, если это необходимо из-за индивидуальных особенностей пациента.

«Это может повлиять на сегмент ДМС. Клиникам станет труднее обосновать то или иное врачебное назначение и согласовать со страховщиками размеры выплат по полисам ДМС, что, в конечном итоге, негативно отразится на пациентах», – опасается Юрий Воротынов.

Мнения разделились

Частные клиники и страховщики положительно воспринимают попытку сделать клинические рекомендации обязательными. Они считают, что это способствует сокращению числа необязательных медицинских услуг и оптимизации внутренних бизнес-процессов.

Однако представители работодателей, использующих программы ДМС как инструмент для привлечения и удержания сотрудников, отмечают сокращение количества признаваемых страховых случаев и выплат по ним. Кроме того, крупные компании с широкой региональной сетью филиалов и представительств фиксируют отказы в оплате лечения сотрудников, застрахованных по ДМС, особенно в регионах. Участники дискуссии считают, что эта тенденция будет усиливаться. Для защиты интересов работников компании разрабатывают новые HR-практики в сфере ДМС, например, заключают депозитные договоры со страховыми компаниями. Также снижению числа отказов в выплатах способствует расширение сотрудничества работодателя и медицинской организации.

Выход есть

Участники дискуссии считают, что работодателям стоит активнее вести информационно-разъяснительную работу среди сотрудников об особенностях программы ДМС в своих компаниях.  В качестве одного из инструментов информирования застрахованных может быть «памятка-выжимка», в которой работодатель прописывал бы, что пациенту доступно, а что нет.

Кроме того, снять противоречия между всеми участниками системы ДМС, по мнению экспертов круглого стола, могла бы стандартизация страховых программ и введение базового страхового продукта, понятного и прозрачного для всех участников рынка – клиник, страховщиков и работодателей.

«Конечная цель ДМС – пациент и его здоровье. От того, насколько ясно и точно сформулированы страховые программы, насколько выровнены ожидания всех заинтересованных сторон, зависит и качество медицинских услуг, и процессы взаимодействия пациента с клиникой, а клиники – со страховой компанией, и, в конечном итоге благополучие пациента», – заключает Юрий Воротынов.

На протяжении последнего времени специалисты компании «СОПОС» получали неоднократные запросы по стандартизации программ ДМС. В связи с этим «СОПОС» приступил к разработке унифицированной программы страхования, которая будет прозрачна и понятна для всех участников рынка.

Подробнее об итогах круглого стола можно прочитать в материале РБК Петербург.

Фото: РБК, freepik