Анализ программ ДМС

Система ДМС играет важную роль в социальном и экономическом благополучии части россиян, но также имеет ряд недостатков.

Рассмотрим один из них с позиции практикующего врача-эксперта Юрия Воротынова, который регулярно сталкивается с необходимостью согласования медицинских услуг по программам ДМС.

Типичная ситуация

При обращении застрахованного в лечебное учреждения врач на приеме не имеет возможности ознакомиться с объемом оплачиваемой медицинской помощи и исключениями из страхового покрытия, указанными в программе ДМС.

Ситуация также усугубляется тем, что программы ДМС различных страховщиков могут значительно отличаться друг от друга, имея неодинаковые объемы наполнения и исключения из страхового покрытия.

Тогда со стороны врача возникают трудности в понимании того, какие услуги будут или не будут согласованы диспетчером страховой компании.

При анализе программ страховщиков из ТОП-10 было установлено, что эти различия в ряде случаев могут быть существенными и фактически начинаются уже с первого пункта
программы — перечня доступных врачей-специалистов, который может отличаться у разных страховщиков.

Кроме того, некоторые страховые компании отдельно предлагают услугу консультации врачом с ученой степенью или званием.

Отличия в наполнении программ разных страховщиков отмечаются в других разделах. Вот несколько типичных примеров:

• Инструментальные методы диагностики: наличие или отсутствие контрастирования при выполнении МРТ или КТ, медикаментозного наркоза при эндоскопической колоноскопии.
• Лечебные манипуляции и процедуры: разница в количестве и спектре процедур при назначении физиотерапии; отсутствие или наличие ударно-волновой терапии, реабилитационно-восстановительного лечения синтетических гипсов при травмах, хирургического лазера, а также различия в спектре его применения при лечении гинекологических, хирургических, проктологических заболеваний.

Еще один момент, на который стоит обратить внимание — профилактика и диспансеризация.

Наблюдение хронических заболеваний, а также медуслуги, оказанные в профилактических целях, являются классическими примерами исключения из страхового покрытия.

Тем не менее, некоторые СК предлагают услуги по наблюдению хронических заболеваний, например, сахарный диабет, саркоидоз, аутоиммунный тиреоидит.

Что касается стационарного лечения, то ярким примером отличий программ ДМС служат кардиохирургическое и нейрохирургическое оперативное лечение.

Расхождения могут проявляться по ряду факторов: отсутствие или наличие кардиохирургических и нейрохирургических операций, а также оплаты расходных материалов.

У некоторых СК программы могут отличаться в зависимости от численности коллектива при страховании корпоративных клиентов.

К примеру, при меньшей численности коллектива в программе страхования может отсутствовать реабилитационно-восстановительное лечение или использование синтетических гипсов при травмах, а также отмечается сужение спектра применяемых услуг (хирургический лазер только в гинекологии или проктологии) и ограничение по количеству процедур (например, 10 сеансов лечебного массажа, ЛФК, мануальной терапии и другое).

Как видно, программы ДМС разных страховщиков пестрят нюансами, разобраться в которых практикующему врачу зачастую сложно, что может привести к снижению качества медицинских услуг.

Фото: freepik